Stimulation cardiaque et tétralogie de Fallot

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Bonjour. Je souhaiterais votre avis concernant une dame de 46 ans, aux antécédents de tétralogie de Fallot réparée chirurgicalement à l'âge de 5 ans (patch transannulaire et incision infundibulaire). Peu suivie ensuite, elle est revenue dans le circuit cardiologique courant 2015, dyspnéique et lipothymique, avec une dysfonction sinusale (sous digoxine, arrêtée alors). Une ETT a mis en évidence une IP sévère avec une dilatation importante du VD, confirmée par l'IRM (VTDVD 223 ml/m2) et associée à une dysfonction systolique du VD (Fe 25-30%). La FeVG était évaluée à 40%.

Après discussion, elle a bénéficié d'une revalvulation percutanée sous dobutamine il y a 8 jours. La dobutamine a permis d'améliorer l'hémodynamique et a eu un effet chronotrope positif. Actuellement, la bioprothèse pulmonaire (Edwards) est bien fonctionnelle, la dame reste dyspnéique sous 2.5 gammas/kg/min de dobutamine avec des FC autour de 50/min (ECG joints, alternance dysfonction sinusale et hyperexcitabilité supraventriculaire). La dernière ETT retrouve une dysfonction systolique VD persistante (Fe 30%) et VG plus marquée qu'avant la revalvulation (Fe 35%), avec la limite d'une évaluation difficile par l'irrégularité du rythme cardiaque. L' IT est 1-2/4 max.

J'ai le sentiment qu'accélérer sa FC l'améliorera. Qu'en pensez-vous? Et que proposez-vous comme mode de stimulation? Double? CRT? DAI? Quel abord? Point important, cette dame pèse 42 kg et mesure 150 cm...

Un grand merci à tous pour vos idées!

Cordialement,

Laurianne

 

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Bonjour,

Peu probable que la dysfonction sinusale actuelle soit à l'origine de son état. On peut toujours espérer que la resynchronisation va l'aider mais classe NYHA IV et bloc non gauche (BBD + HBAG). A discuter après 1 mois de convalescence? Si elle garde une dysfonction VG on sera dans les recommandations de CRT-D. Un CRT qui peut faire AAI-DDD peut être utile quand on est délétère avec la resynchronisation. A éviter une aggravation de la fuite tricuspide par la sonde VD. 

Cordialement,

Denis AMET

  

hello

si on s'en référe aux travaux bordelais, la synchronisation AV sera excellente pour la dysfonction VD et la synchronisation biV sera utile pour la dysfonction VG. Les QRS sont larges tout de meme. En plus vous pourrez la stimuler plus vite en séquentiel AV ou AbiV et baisser les amines donc peut etre diminuer les arythmies SV ... donc je dirai resynchronisation atrio biV. meme avec l'aspect de retard droit (HVD plus que reel BB droit)

ICD de rigueur pour une fois vu FE VG altérée (principal faceur de risque de MS duFallot opéré)

patient jeune tout de meme ... meme si morphotype peu engageant

ca devrait la sortir du stade IV actuel (et donc valider a posteriori le def), car sinon a part la greffe ...

voie d'abord ? classique endocavitaire vu les atcd de chir cardiaque (je n'ai pas l'exp du mini invasif épi type robotique mais ej doute que ce soit tres prudent vu les adhérences et l'état hémodynamique actuel précaire)

qu'en pensent Pierre et Jean Benoit ?

amitiés

Philippe

 

 

Bonjour Laurianne, 

nous avons plusieurs cas de patients semblables à ta patiente à qui  nous avons proposé une stimulation multisite, dans un contexte de revalvulation pulmonaire: soit parce qu'ils avaient une indication de stimulation préalable (BAV complet avec stim VD permanente) , soit une indication de defibrillation, soit parce que comme ta patiente, ils conservaient une dyfonction biventriculaire  symptomatique post revalvulation (avec suites opératoires difficiles).

Parmi eux,  aucun n'a été dégradé par cette stimulation. Ceux qui ont été le plus amélioré, étaient notamment ceux avec une dysfonction biventriculaire comme ta patiente. Localement, je pense qu'on lui proposerait une stimulation biV. A ma connaissance, les plateformes CRT n'embarquent pas l'algorithme de preservation de la conduction AV, en tout cas chez Medtronic , c'est sûr que non. (donc en cas de degradation sous CRT, on ne peut pas enclencher le MVP).

En ce qui concerne la fonction defibrillation, il faut tenir compte de l'état générale de la patiente mais comme Philippe, je suis assez d'accord qu'en cas de décision de resynchronisation, vue son âge, sa dysfonction biVr et son large bloc droit, il me semble logique de lui proposer un DAI. 

A bientôt.

 

Portrait de Pierre Bordachar

Bonjour, juste un point technique: le mode MVP n'est actuellement pas disponible sur les plateformes CRT actuelles (il devrait être disponible sur les prochaines) . Le mode Safe-R est disponible sur les DAI CRT Sorin ainsi que le mode Vp-suppression sur les derniers DAI et PM CRT de chez Biotronik. Le mode VIP St Jude n'est pas disponible sur les DAI CRT et je ne crois pas que le RYTHMIQ soit disponible sur un Boston CRT.

Pierre 

bonjour Laurianne,

 

pourrais-tu nous donner des nouvelles de ta patiente? Qu'avez-vous décidé finalement?

 

Merci

 

Mathieu